Onde d’urto

CENTRO SPECIALISTICO PER LA TERAPIA CON ONDE D’URTO FOCALI AD ALTA POTENZA A GUIDA ECOGRAFICA

E.S.W.T. (Extracorporeal shockwave therapy)
Cosa sono le onde d’urto e come agiscono. I principali campi di utilizzo della terapia e quali risultati si ottengono.

Una metodica innovativa in campo ortopedico-fisiatrico, non invasiva ed estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico delle ossa e dei tessuti “ molli” (muscoli, tendini e legamenti )

Cosa sono le onde d’urto
Trattasi di onde acustiche, ovvero di impulsi sonori, caratterizzati da una particolare forma d’onda (rapido picco di pressione positiva, seguito da un’altrettanto rapida, ma minore, fase di pressione negativa), in grado di produrre una stimolazione meccanica diretta. Generate in un mezzo acquoso e convogliate su un punto definito, detto “fuoco” (o bersaglio), esse trasmettono una quantità di energia dosabile, in grado di sortire precisi effetti terapeutici.

L’utilizzo delle onde d’urto in medicina (litotripsia) nacque originariamente per applicazioni in Urologia già negli anni ‘80 dove questa metodica, non invasiva ma con effetti paragonabili a quelli di un intervento chirurgico, viene impiegata tuttora per la frantumazione dei calcoli renali.
Successivamente inoltre, l’impiego delle onde d’urto nella pratica clinica quotidiana si è ampiamente diffusa anche in ambito ortopedico – fisiatrico, seppur con azione ed effetti terapeutici completamente diversi da quelli sui calcoli renali. A seguito infatti di alcuni riscontri occasionali, su pazienti che venivano sottoposti a litotripsia per calcolosi renale, alcuni studiosi si accorsero che la stessa stimolazione con onde d’urto era in grado inoltre di promuovere una più rapida riparazione in caso di concomitante frattura; da lì a poco furono descritti anche i ben noti effetti positivi sui tendini e strutture affini.

Come agiscono
Il meccanismo d’azione delle onde d’urto sui tessuti viventi (osso, muscolo, tendini, legamenti) è profondamente diverso da quello esercitato su strutture “non vitali” ed inerti, come i calcoli renali.
I calcoli renali sono infatti concrezioni calcifiche, molto dure, che, investite dalla forza meccanica dell’onda d’urto (per opportune energie), letteralmente, si frantumano ed a poco a poco si sgretolano, per essere poi, nella maggior parte dei casi, espulsi come frammenti.
I tessuti viventi, invece, quando vengono attraversati dall’onda d’urto (anche in questo caso, utilizzando livelli di energia adeguati per sede di trattamento ed effetto terapeutico desiderato), non si frantumano come i calcoli renali, né subiscono lesioni, bensì una sorta di benefico “micro-idromassaggio”, in grado di promuovere una serie di reazioni biochimiche e cellulari, responsabili, in ultima analisi, dell’effetto terapeutico.
E le stesse formazioni calcifiche, che spesso si riscontrano in sede di tendini e legamenti infiammati, non sono paragonabili per consistenza e composizione, ai calcoli renali; anche nel caso delle calcificazioni tendinee, il meccanismo che può portare alla loro scomparsa, dopo trattamento con onde d’urto (comunque non nella totalità dei casi trattati), non è legato ad un’azione meccanica diretta (di “rottura”), bensì ad un loro scioglimento, per attivazione di processi biochimici locali.
Gli studi clinici e sperimentali degli ultimi anni sono stati rivolti a capire il meccanismo sorprendente per cui da una stimolazione puramente meccanica (onda d’urto) si possano ottenere effetti biologici.
Tali effetti biologici (antinfiammatorio, antidolorifico, antiedemigeno, e di incremento della vascolarizzazione locale, così come dei processi di riparazione tissutale), sarebbero legati all’attivazione di specifiche catene enzimatiche, nonché alla produzione di specifici mediatori e fattori di crescita, responsabili, in ultima analisi, degli effetti terapeutici che portano ad una rigenerazione tissutale.

Ottimi risultati
Le onde d’urto focali sono ben tollerate, non invasive, ripetibili e di grande efficacia clinica,
I risultati di questa terapia, ampiamente documentati dalla letteratura scientifica internazionale, oltre che dalla pratica clinica quotidiana, hanno contribuito alla sua diffusione ormai in tutto il mondo. Questa metodica si rivela infatti estremamente efficace, soprattutto per quei pazienti che non hanno ottenuto successo con altre terapie conservative (mediche, farmacologiche e/o fisioterapiche), o addirittura con intervento chirurgico. L’evoluzione delle tecnologie ha messo a disposizione macchinari (i litotritori) sempre più sofisticati, in grado di colpire come un bersaglio l’area interessata, con un fuoco estremamente preciso. Questo consente di lavorare con estrema selettività anche su aree molto piccole ed in prossimità di strutture anatomiche importanti (quali vasi e nervi).

Le onde d’urto sono sicure ed efficaci

Il trattamento con onde d’urto focali è una metodica non invasiva, ambulatoriale, sicura e di comprovata efficacia. La terapia è pressoché priva di effetti collaterali di rilievo clinico e ben tollerata (se correttamente eseguita), oltre che ripetibile. I vantaggi che ne derivano per il paziente sono ormai internazionalmente riconosciuti e comprovati da circa 15 anni di esperienza nella pratica clinica quotidiana.

Apparecchiature di ultima generazione

Nel corso degli ultimi anni, anche in Italia, come nel resto d’Europa e del mondo, si è diffuso l’utilizzo di questa terapia su vasta scala.
Nell’industria, sono tre i metodi applicati nella generazione di onde d’urto focalizzate:
• il principio elettroidraulico
• il principio elettromagnetico
• il principio piezoelettrico

Il Centro Medico Martini , struttura di alta specializzazione per il trattamento con onde d’urto focali, dispone di due litotritori di ultimissima generazione, grazie ai quali è possibile eseguire tutti i tipi di trattamento attualmente contemplati dalle linee guida nazionali ed internazionali, infatti abbiamo a disposizione le due migliori apparecchiature attualmente disponibili di tipo Elettromagnetico Storz e di tipo Piezoelettrico Wolf

Le onde d’urto piezoelettriche sono generate da migliaia di cristalli Piezoceramici alloggiati nella Testa terapeutica.

Gli elementi disposti a mosaico in direzione del fuoco terapeutico, quando vengono “eccitati” da un impulso ad alta tensione, espandono il proprio volume lungo il loro asse, generando l’onda.

 

 Una caratteristica delle onde d’urto Piezoelettriche è data dalla precisione del fuoco che consente un trattamento molto selettivo, preservando l’area circostante al target. La profondità di penetrazione può variare da 5 a 40 mm semplicemente utilizzando i differenti distanziatori in gel. Il grande diametro della testa, unitamente all’angolo di apertura di 94°, assicura una densità di energia minima a contatto della pelle, riducendo la sensazione di dolore.

L’onda elettromagnetica è prodotta dal movimento di una lamina metallica causato dalla forza elettromagnetica creata da una bobina attraversata da un impulso di corrente E’ presente un fuoco F nel quale si concentrano le onde primarie generate in acqua dalla contrazione/espansione della membrana metallica.

 

Con le sue innovazioni tecniche, la STORZ MEDICAL stabilisce nuovi standard nel trattamento del dolore nei tessuti molli, situati in prossimità di ossa, dell’apparato muscolo-scheletrico e nell’imaging ecografico integrato.

Onde d’urto Storz focalizzate, radiali e defocalizzate

Le onde d’urto focalizzate (F-SW) sono onde brevi concentrate su una zona focale al di fuori della testa terapeutica, che sviluppano la loro efficacia in profondità. Questa profondità di penetrazione può essere variata utilizzando un distanziatore e così adattata al livello del tessuto da trattare.

Applicatore F-SW (0,01-0,55 mJ/mm2)

Attraverso il manipolo C-Actor con applicatore defocalizzato è possibile eseguire i diversi tipi di trattamento per stimolare la rigenerazione dei tessuti cutanei (indicato per il trattamento di tendini, muscoli, ulcere, “ferite difficili” e cicatrici chirurgiche dolorose).

Il manipolo C-Actor attravero l’uso di particolari distanziatori permette di trattare superfici estese a diversi livelli di profondità che vanno da 0 a 6 cm.

Applicatore C-ACTOR® (0,01 – 1,24 mJ/mm2 )

Le onde d’urto radiali (R-SW) vengono introdotte nel corpo attraverso un applicatore mobile e raggiungono l’intera zona di dolore. Le onde d’urto radiali vengono anche chiamate, più correttamente dal punto di vista della fisica, onde di pressione radiali.

Possono essere utilizzate come integrazione al trattamento con onde d’urto focalizzate per la distensione dinamica della muscolatura in una zona estesa e per la mobilizzazione delle fasce e delle fibre muscolari.

Presso Centro Medico Martini abbiamo a disposizione queste diverse fonti di onde d’urto con fuochi terapeutici e potenze diverse realizzati in modo da permettere al medico di adattare le modalità di trattamento ai diversi tipi di patologie.

Fonti e fuochi terapeutici realizzati per terapie specifiche

Ma come viene effettuato il trattamento?

La zona con la patologia da trattare viene individuata con controllo ecografico. L’utilizzo dell’ecografo permette l’esatta individuazione del danno tissutale e una somministrazione più selettiva dell’onda meccanica, migliorandone l’accuratezza terapeutica.

In caso di ritardo di consolidazione o di altre patologie ossee il trattamento può essere fatto sotto guida radiologica.

Il medico deciderà quale fonte terapeutica utilizzare in base al tipo di patologia, alla profondità ed all’estensione del tessuto da trattare, possono essere utilizzate diverse fonti ed fuochi terapeutici durante il trattamento per creare una sinergia di effetti terapeutici finalizzati ad ottimizzare il risultato clinico.

Con questi tipi di litotritore, i trattamenti sono generalmente ben tollerati: relativamente alle terapie per i tessuti “molli” (tendini e legamenti), della durata media di 10-15 minuti, i tempi di trattamento si possono prolungare per i trattamenti sull’osso. Si possono in alcuni casi avvertire un leggero “fastidio”; per alcuni tipi di patologie si applicano energie maggiori e per una durata di tempo maggiore, in questo caso è possibile alleviare l’eventuale disturbo sull’area di applicazione con somministrazione di analgesici, così come con protocolli terapeutici che prevedono un aumento progressivo, ma graduale, dell’energia erogata, in modo da consentire al paziente di adattarsi senza troppa difficoltà. Non sono richieste né sedazione, né nessun tipo di anestesia.
Sono trattamenti praticabili in regime ambulatoriale, relativamente rapidi e ben tollerati, con frequenza settimanale o con sedute più ravvicinate in funzione della gravità della lesione.
Generalmente, un ciclo di terapia prevede 3 applicazioni con cadenza settimanale.

Le modalità di esecuzione della terapia con onde d’urto sono differenti a seconda che si tratti di patologie ossee, patologie tendinee e muscolari.
Il paziente viene generalmente fatto accomodare in posizione supina sul lettino o seduta. Durante tutta la durata della terapia il paziente è sotto costante e diretto controllo medico, in modo da modificare il livello di energia anche in funzione della sensibilità del paziente. Generalmente, un ciclo di terapia prevede 3 applicazioni con cadenza settimanale
Il Consiglio Direttivo della SITOD (Società Italiana terapia con Onde d’urto) , con lo scopo di contribuire alla diffusione delle regole della buona pratica clinica nella terapia con onde d’urto, ha deciso di sottoscrivere il “Consensus Statement” che la ISMST (International Society for Medical Shockwave Treatment) ha redatto e pubblicato nell’ottobre 2016, poi rivisto nel giugno 2017, apportando tuttavia alcune modifiche in merito alle raccomandazioni ed alle indicazioni terapeutiche, in funzione dei diversi livelli di evidenza scientifica e dell’esperienza clinica.
I principali campi di utilizzo della terapia con onde d’urto approvati:

INDICAZIONI
1. Indicazioni approvate come “standard”

1.1 Tendinopatie croniche
1.1.1. Tendinopatia calcifica di spalla
1.1.2. Epicondilopatia laterale del gomito (epicondilite, o gomito del tennista)
1.1.3. Sindrome del grande trocantere
1.1.4. Tendinopatia rotulea
1.1.5. Tendinopatia Achillea
1.1.6. Fascite plantare (con o senza sperone calcaneare)

1.2. Patologie dell’osso
1.2.1. Ritardi di consolidazione
1.2.2. Pseudoartrosi
1.2.3. Fratture da stress
1.2.4. Necrosi asettica senza degenerazione articolare
1.2.5. Osteocondrite dissecante (OCD) senza degenerazione articolare

1.3. Patologie cutanee
1.3.1. Ferite “difficili”
1.3.2 Ulcere diabetiche
1.3.3. Ulcere distrofiche
1.3.4. Ustioni non circonferenziali

2. Indicazioni basate sull’esperienza clinica

2.1. Tendinopatie
2.1.1. Tendinopatia cuffia dei rotatori senza calcificazioni
2.1.2. Epicondilopatia mediale del gomito (epitrocleite)
2.1.3. Entesopatia adduttori
2.1.4. Entesopatia della zampa d’oca
2.1.5. Tendinopatia dei peronieri
2.1.6. Altre Tendinopatie del piede e della caviglia

2.2. Patologie dell’osso
2.2.1. Edema osseo subcondrale
2.2.2. Malattia di Osgood Schlatter (Apofisite tibiale anteriore)
2.2.3. “Sindrome da stress” tibiale (shin splint)
2.3. Patologie muscolari
2.3.1. Sindrome miofasciale
2.3.2. Distrazione muscolare, in assenza di lesioni

2.4. Patologie Cutanee
2.4.1. Cellulite

3. Indicazioni “eccezionali” – riservate ad esperti

3.1. Patologie muscolo-scheletriche
3.1.1. Osteoartrosi
3.1.2. Malattia di Dupuytren
3.1.3. Fibromatosi plantare (Malattia di Ledderhose)
3.1.4. Malattia di De Quervain
3.1.5. Dito “a scatto”
3.1.6 Miosite ossificante post – traumatica
3.1.7 Ossificazioni eterotopiche post – traumatiche e post – chirurgiche

3.2. Patologie neurologiche
3.2.1. Spasticità
3.2.2. Polineuropatia
3.2.3. Sindrome del tunnel carpale

3.3. Patologie urologiche
3.3.1. Sindrome da dolore pelvico cronico
3.3.2. Disfunzione erettile
3.3.3. Malattia di Peyronie

Possono essere trattate con successo sia patologie in fase acuta (quindi anche molto dolenti), sia in fase cronica (cioè presenti da più lungo tempo).
In alcuni pazienti (specie se in fase acuta), i benefici possono essere apprezzati anche abbastanza precocemente; per questo motivo, tale terapia trova valido campo di utilizzo anche fra gli sportivi (professionisti e non), per la possibilità di una più rapida guarigione e ritorno alle attività agonistiche.
In taluni casi, la terapia ad onde d’urto può essere considerata un sostituto alla terapia chirurgica, laddove ovviamente non vi siano lesioni vere e proprie del tendine, che, per guarire, necessitino di un ripristino dell’integrità anatomica.
In taluni altri casi, la terapia ad onde d’urto può anche essere utilizzata come valido complemento alla terapia chirurgica, per debellare eventualmente uno stato di infiammazione residua (laddove per esempio vi siano dolori persistenti).

Le controindicazioni della terapia con onde d’urto focalizzate

Ad oggi si riconoscono le seguenti controindicazioni, distinte in assolute e relative.
Le controindicazioni assolute:
• la presenza di strutture delicate e sensibili, come encefalo, midollo spinale e gonadi nel campo focale;
• la presenza di patologie tumorali e di tromboflebiti dove si dovrebbero applicare le onde d’urto;
• la gravidanza (Presenza di feto nell’area di trattamento)
• la presenza di organi cavi (es. polmone ed intestino) nel campo focale (nel passaggio infatti dell’onda sonora dal mezzo solido a quello gassoso si potrebbero verificare lesioni dei tessuti).

Le controindicazioni relative:
• la presenza di Pace Maker o elettrostimolatori di diversa origine.
• la vicinanza di cartilagini ancora in fase di accrescimento (in realtà ormai questa viene considerata più una precauzione che una vera controindicazione, poiché in numerosi studi sperimentali è stata dimostrata l’assenza di effetti lesivi)
• le malattie o le alterazioni della coagulazione del sangue (coagulopatie con tendenza al sanguinamento): in tali casi, il medico valuterà per ogni singolo paziente l’idoneità o meno al trattamento.

Trattandosi di terapia non invasiva, è sicura e pressoché priva di effetti collaterali di rilievo.

In genere, possono verificarsi dopo applicazione di alte energie:
• piccoli ematomi, petecchie ed ecchimosi superficiali e di breve durata;
• risveglio temporaneo della sintomatologia dolorosa. La riacutizzazione del dolore dopo trattamento con onde d’urto non deve essere interpretato come un evento avverso o negativo, ma come una possibile risposta positiva alla stimolazione meccanica sui tessuti.

Follow up dopo il trattamento con onde d’urto

Il trattamento con onde d’urto focali può, in taluni casi, avere un effetto antidolorifico immediato, ma questo non costituisce la regola. In genere, i benefici si manifestano progressivamente, con il passare delle settimane. Per poter correttamente valutare l’efficacia della terapia, è consigliabile un periodo di follow up di circa 2 mesi. In questo periodo si consiglia seguire un preciso protocollo di rieducazione funzionale specifico per ogni tipo di patologia trattata ed evitare attività lavorative e sportive ad intensità elevata.

Inoltre, nel caso di trattamenti eseguiti per problemi di consolidazione ossea (per esempio nelle pseudoartrosi), poiché è fondamentale la stabilità meccanica per la guarigione, potrà essere prescritto un tutore di immobilizzazione dell’arto, o l’uso di stampelle.

Il trattamento con onde d’urto focali è una terapia definita “manu-medica”, ossia eseguita dal medico con specifica competenza in materia. Nel merito la Società Scientifica Internazionale (International Society for Medical Shockwave Therapy, ISMST) alla quale la Società Italiana Terapia con Onde d’Urto è affiliata, regolamenta la condotta terapeutica riguardo alla somministrazione della terapia con onde d’urto focalizzate definendo il ruolo dell’operatore ad essa preposto nella figura del medico esperto che opererà nel rispetto di quei principi di diligenza, perizia e prudenza sopra citati. Ribadiamo, quindi, e specifichiamo, in accordo con la International Society for Medical Shockwave Therapy che per la Terapia con onde d’urto focalizzate debba essere eseguita da un laureato in Medicina e Chirurgia, specialista o competente nella cura delle patologie che si appresta a trattare e che sappia quindi porre indicazione tra le diverse opzioni terapeutiche per quella determinata patologia.

Dott. CARLO GIAMMATTEI
Spec. Medicina dello Sport
Prof. a c. Università di Pisa corso Laurea Magistrale “Scienze e tecniche delle attività motorie preventive ed adattate”
Certificazione avanzata teorico-pratica SITOD per l’utilizzo onde d’urto

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